Patient Online Forms

Formulario de inscripción



Información del paciente
Información del seguro
Seguro secundario (si corresponde)
Información del asegurado

La información anterior es fiel a lo mejor de mi conocimiento. Autorizo que mis beneficios de seguro sean pagados directamente a Premier Medical Associates por el tiempo que continúe recibiendo servicios de ellos. Si fuera a recibir cualquier cheque (pagos) destinados como pago por servicios prestados por Premier Medical Associates de Medicare u otra compañía de seguros, los endosará inmediatamente y entregará a Premier Medical Associates por el servicio prestado. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier saldo. Asimismo, autorice a Premier Medical Associates o a la compañía de seguros para que libere cualquier información requerida para procesar mis reclamos.

Autorizo a cualquier titular de información médica o de otro tipo sobre mí a que libere a la administración del seguro social o a sus intermediarios o transportistas cualquier información necesaria para este o un reclamo relacionado con Medicare u otra compañía de seguros. Permita que una copia de esta autorización sea utilizada en lugar del original, y solicite el pago de beneficios del seguro médico a mí o a la parte que acepta la asignación. Entiendo que es obligatorio notificar al proveedor de atención médica de cualquier otra parte que pueda ser responsable de pagar por mi tratamiento (sección 1128B de la ley de seguro social y 31 USC 38/01-3812 proporciona sanciones por la retención de esta información.)

Las regulaciones del seguro sugieren que le informamos por adelantado si creemos que un servicio puede no ser cubierto o ser reembolsado completamente por su seguro. En el juicio profesional de los doctores ciertos servicios son necesarios para proporcionar healthcar de la alta calidad y para ayudar a proporcionar un diagnóstico, pero algunos servicios no pueden ser reembolsados por ellos. Estos servicios pueden incluir pero no se limitan al ECG, el perfil lipídico, el protiempo, la biopsia, etc. Sólo realizaremos estos servicios cuando sea necesario y los resultados nos ayudarán a proporcionarle un cuidado óptimo.

Acuerdo del paciente: Certifico que he leído y entiendo perfectamente que seré responsable del pago de cualquier servicio médicamente necesario si mi seguro lo niega.



Reconocimiento de la declaración de derechos

Estimado paciente:

La ley de la Florida requiere que su proveedor de atención médica o centro de salud reconozca sus derechos mientras usted está recibiendo cuidado médico y que usted respete el derecho del proveedor de salud o del centro de salud a esperar cierto comportamiento por parte de los pacientes. Usted puede solicitar una copia del texto completo de esta ley de su proveedor de atención médica o centro de salud.

Es nuestra obligación como un centro de salud para informarle que usted tiene el derecho de ponerse en contacto con estos números gratuitos para reportar si usted tiene alguna queja, abuso, negligencia o prácticas de explotación.

Quejas: para reportar una queja con respecto a los servicios que usted recibe por favor llame al número gratuito 1-888-419-3456 o visite AHCA.myflorida.com/contact/call_center.shtml.abuse, negligencia o prácticas de explotación: para reportar abuso, negligencia o explotación, por favor Llame al número gratuito 1-800-96-Abuse (962-2873)



Consentimiento para el tratamiento, autorización para divulgar información y reconocimiento de aviso de política de privacidad de información de salud.

La ley del estado de Florida garantiza que tengo el derecho y la obligación de tomar decisiones concernientes a mi atención médica. Su médico puede proporcionarle la información y el asesoramiento necesarios, pero como miembro del equipo de salud, debe entrar en el proceso de decisión. Este formulario ha sido diseñado para reconocer su aceptación del tratamiento recomendado por su médico.

Reconozca además que tendré la oportunidad completa de discutir esta información con mi médico y por este medio consentimiento para la atención médica/tratamiento y la liberación de la historia de la farmacia. Asimismo, reconocer que el propósito de la atención, las formas alternativas razonables de terapia; los riesgos de la atención recomendada y alternativa y los riesgos de la atención que anteceden me serán explicados.

Por la presente consiento y autorizo a mi médico y a cualquiera de los profesionales de la salud como designado para realizar el examen y procedimientos de diagnóstico rutinario sobre mí. También consiento y autorizo a mi médico a prescribir un régimen terapéutico, que seguiré. A menos que se rechace explícitamente, consiento que el examen (es) de diagnóstico, tratamiento (s), procedimiento (s), método (s) anticonceptivos y vacunas ordenadas por mi médico se realicen en mí a pesar de los riesgos involucrados y las complicaciones que podrían estar involucrados, que será me explicó en el momento en que se ordenan. Entiendo que debe decir al personal si los servicios de intérprete de idiomas son necesarios para mi comprensión de la información escrita y hablada durante mis visitas de atención médica. También entiendo que los servicios de interpretación pueden no estar disponibles de inmediato. No se me ha dado ninguna garantía sobre los resultados de ninguno de los servicios que recibo. Entiendo que si las pruebas para ciertas enfermedades de transmisión sexual y otras son positivas, el informe de los resultados positivos a las agencias de salud pública es requerido por la ley será dado referidos para otros diagnósticos y tratamiento si es necesario.

Consentimiento a tratar:autorizo la atención médica y el tratamiento que se considere necesario o recomendable en el juicio de mi médico, que puede incluir pero no se limita a; procedimientos de laboratorio tratamiento o procedimientos médicos o quirúrgicos, anestesia local u otros servicios prestados al paciente bajo las instrucciones generales y especiales del médico del paciente.



Acuse de recibo del aviso de prácticas de privacidad

Me dice cómo Premier Medical Associates usará mi información de salud para el propósito de mi tratamiento, el pago por mi tratamiento, y las operaciones de atención médica de Premier Medical Associate.

El aviso explica con más detalle cómo Premier Medical Associates puede usar y usará y compartirá mi información de salud según sea requerido/ permitido por la ley.

Si soy un paciente de Premier Medical Associates que recibe servicios de salud, consiento a Premier Medical Associates usando y revelando mis expedientes de tratamiento y educación mantenidos por Premier Medical Associates para los propósitos detallados en la Premier Medical Aviso de Associates de prácticas de privacidad.

Reconocer que se ha proporcionado el Acuse de recibo del aviso de prácticas de privacidad



Consentimiento del paciente para el uso y divulgación de información médica protegida

Por la presente doy mi consentimiento para que Premier Medical Associates utilice y divulgue información de salud protegida (PHI) sobre mí para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago y atención de la salud (TPO). (el aviso de prácticas de privacidad proporcionada por Premier Medical Associates describe los usos y revelaciones más completamente.)

Tengo el derecho de revisar el aviso de prácticas de privacidad antes de firmar este consentimiento. Premier Medical Associates, se reserva el derecho de revisar su aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento. Se puede obtener una notificación revisada de las prácticas de privacidad remitiendo una solicitud por escrito a Premier Medical Associates.

Tengo el derecho de solicitar que Premier Medical Associates restrinja cómo utiliza o divulga mi PHI para llevar a cabo TPO. La práctica no está obligada a aceptar mis restricciones solicitadas, pero si lo hace, está obligado por este acuerdo.


Con este consentimiento, Premier Medical Associates puede llamar a mi casa u otra ubicación alternativa y dejar un mensaje en el buzón de voz o en persona en referencia a cualquier artículo que asista a la práctica en la realización de la parte superior, tales como recordatorios de citas, artículos de seguro y cualquier llamadas relacionadas con mi atención clínica, incluyendo los resultados de pruebas de laboratorio, entre otros.

Con este consentimiento, Premier Medical Associates puede enviar por correo a mi casa u otra ubicación alternativa cualquier artículo que asista a la práctica en la realización de TPO, tales como tarjetas de recordatorio de citas y declaraciones de pacientes siempre y cuando estén marcadas "personales y confidenciales"

Con este consentimiento, Premier Medical Associates puede enviar un correo electrónico a mi casa u otra ubicación alternativa a cualquier artículo que asista a la práctica en la realización de TPO, tales como tarjetas de recordatorio de citas y declaraciones de pacientes.

Al firmar este formulario, estoy consentido en permitir a Premier Medical Associates usar y revelar mi información personal de salud para llevar a cabo TPO. Yo puedo revocar mi consentimiento por escrito, excepto en la medida en que la práctica ya haya hecho divulgación en dependencia de mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, o más tarde lo revocaré, PMA puede rehusarse a proporcionarme tratamiento.



Divulgación de información médica

La siguiente persona (s) puede contactar a Premier Medical Associates preguntando en saludos a mi información de salud. Tienes mi permiso para liberarles información.

Yo puedo revocar mi consentimiento por escrito, excepto en la medida en que la práctica ya haya hecho divulgación en dependencia de mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, o más tarde revocarlo, Premier Medical Associates puede rehusarse a proporcionarme tratamiento. En una adición, los mensajes con respecto a mi salud Pueden(inicial) No Pueden(inicial) dejarse en máquinas de mensajes usando los números de teléfono que he proporcionado.







Directivas Avanzadas

¿Qué son las Directivas avanzadas? Las Directivas avanzadas son un término general que se refiere a sus instrucciones orales o escritas sobre su atención médica futura en caso de que usted no pueda hablar o tomar decisiones por sí mismo.

¿Qué es un testamento vital? Un testamento vital es una forma de directiva anticipada en la cual usted pone en escrito sus deseos sobre el tratamiento médico en el acontecimiento que usted llega a ser incapaz de comunicar su ¿qué es un poder médico? Un poder médico es un documento que le permite nombrar a alguien que debe tomar decisiones sobre su atención médica si no puede tomar esas decisiones por sí mismo.

¿Por qué necesito una directiva avanzada? Instrucciones anticipadas usted una voz en las decisiones sobre la atención médica que usted recibe cuando usted está inconsciente o demasiado enfermo para comunicarse. Siempre y cuando usted pueda comunicar sus propias decisiones, sus Directivas avanzadas no serán utilizadas y usted puede aceptar o rechazar cualquier tratamiento médico. Pero si se enferma gravemente, puede perder la capacidad de participar en las decisiones sobre su propio tratamiento.

¿Qué sucede si no tengo una directiva anticipada? En el caso de que usted no pueda hablar y tomar decisiones por sí mismo, alguien que no sea de su elección o que pueda tomar decisiones médicas y de salud por la corte.

Una vez que haga una directiva anticipada, ¿puedo cancelarla? ? Sí, su directiva anticipada puede ser cancelada o revocada por escrito por usted en cualquier momento.

¿A quién debo hablar de directivas avanzadas? Su atención primaria es la mejor persona para responder a cualquier pregunta adicional que pueda tener. Su médico tiene el conocimiento y se preocupa por usted para poner sus preocupaciones a gusto. Todo el papeleo y la información necesarios están disponibles en su cuidado primario.

¿Tiene alguno de los siguientes?



AUTHORIZATION FOR RELEASE OF MEDICAL RECORD INFORMATION



Please Note: Copy Fee May Be Charged For Medical Records



Above listed patient authorizes the following healthcare facility to make record disclosure:










Dates and Type of information to disclose:







RESTRICTIONS: Only medical records originated through this healthcare facility will be copied unless otherwise requested. This authorization is valid only for the release of medical information dated prior to and including the date on this authorization unless other dates are specified.

I understand the information in my health record may include information relating to sexually transmitted disease, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), or human immunodeficiency virus (HIV). It may also include information about behavioral or mental health services, and treatment for alcohol and drug abuse.


This information may be disclosed and used by the following individual or organization:










I understand I may revoke this authorization at any time. I understand that if I revoke this authorization I must do so in writing and present my written revocation to the health information management department. I understand that the revocation will not apply to information that has already been released in response to this authorization. I understand that the revocation will not apply to my insurance company when the law provides my insurer with the right to contest a claim under my policy. Unless otherwise revoked, this authorization will expire on the following date, event, or condition:-

If I fail to specify an expiration date, event, or condition, this authorization will expire 1 year from the date signed.

I understand that authorizing the disclosure of this health information is voluntary. I can refuse to sign this authorization. I need not sign this form in order to assure treatment. I understand that I may inspect or obtain a copy of the information to be used or disclosed, as provided in CFR 164.524. I understand that any disclosure of information carries with it the potential for an unauthorized redisclosure and the information may not be protected by federal confidentiality rules. If I have questions about disclosure of my health information, I can contact the authorized individual or organization making disclosure.

I have read the above foregoing Authorization for Release of Information and do hereby acknowledge that I am familiar with and fully understand the terms and conditions of this authorization.

(Guardian or Authorized Representative must attach documentation of such status.)